Екипът на Delikti.bg успешно защити интересите на клиент по случай, свързан с отказ за изплащане на застрахователно обезщетение от голямо застрахователно дружество. Делото се отнася до претърпяна злополука по време на планински преход, обхваната от застраховка „Туристическа злополука“.
Клиентът на Delikti.bg, в рамките на застрахователния период (периодът, през който важи сключения застрахователен договор), претърпял тежка травма по време на планински преход, изразяваща се във фрактура на глезена на десния крак. За така настъпилото застрахователно събитие били извършени разходи за лекарства и операция, с която били поставени два малеоларни винта от по 44 и 46 мм. Общата стойност на разходите била 2479 лева.
След надлежно уведомяване на застрахователя, изплащането на обезщетение било отказано с мотива, че не са били представени определени документи – фактура от хотел, билети за лифт или друг транспорт, доказващи пътуването. Съгласно застрахователната полица (документът, който удостоверява сключването на договор между застрахователя и застрахования), това са документи, които според застрахователя доказват, че злополуката е станала по време на дейност от тип „краткотраен отдих или туризъм“. Това било условие, предвидено в застрахователния договор.
Същината на спора
Екипът на Delikti.bg оспори основанията за отказа за изплащане на обезщетение от страна на застрахователя. Важен аргумент на адвокатите и юристите ни беше, че изискването за представяне на резервация или билет не е релевантно за възникване правото на обезщетение при злополука, настъпила в рамките на покритите рискове. Клиентът на Delikti.bg е предприел еднодневен планински преход, по време на който не се е нуждаел от превозване с лифт или друго транспортно средство. Поради това е нямал необходимост от закупуването на билет, нямал е документ от направена резервация за хотел/хижа, който да представи пред застрахователното дружество.
Категорично специалните условия на застрахователния договор, изискващи тези документи, са неравноправни по смисъла на Закона за защита на потребителите (ЗЗП), тъй като поставят потребителя в неблагоприятно положение и ограничават правата му. Нещо повече – резервацията, карта или билет, по никакъв начин не могат да служат за установяване на основанието на клиентската претенция, още по-малко за установяване на съответното събитие и размера на вредите.
Особен интерес представляваха разходите за медицински изделия, използвани при лечението на клиента (двата винта, поставени при оперативната намеса). Застрахователят аргументирано твърдеше, че тези разходи попадат в категорията на изключените рискове, цитирайки определени клаузи от договора. В частност, те посочваха, че „медицински изделия при оперативни интервенции“ не се покриват.
Застрахователният договор съдържаше неточности и неясноти относно медицинските определения, което от своя страна бе създало несигурност за клиента, който трудно би могъл да предвиди какви разходи се покриват.
Още за обезщетенията при инциденти при спорт можете да научите оттук
Решението на съда
Съдът прие аргументацията на адвокатите на Delikti.bg, че планинският преход, осъществен в рамките на един ден, представлява дейност, покрита от застраховката, и че липсата на билет или резервация не може да служи като основание за отказ. Освен това, съдът определи клаузите в договора, които поставят подобни изисквания, като неравноправни и следователно недействителни.
Относно медицинските разходи, в хода на делото изяснихме, че въпросните договорни клаузи са неясни, подвеждащи и поставят застрахованите лица в неизгодно положение. Допълнително, от Delikti.bg успяхме да докажем, че според общите условия на договора разходите за изделия, необходими при травматични увреждания вследствие на злополука – какъвто е случаят с клиента ни, следва да бъдат покрити.
Специалната клауза от договора с клиента ни, която изключваше разходите за медицински изделия, бе счетена за неравноправна, тъй като значително ограничаваше правата на потребителите в противоречие с духа на закона.
Застрахователят беше осъден да изплати пълния размер на претендираната сума за медицински разходи, както и деловодни разноски, понесени от нашия клиент. Въпреки решението на съда в полза на нашия клиент, казусът все още не е приключил, защото застрахователят има право да обжалва.
Този случай е показателен за важността на професионалната правна защита при спор със застрахователи. Ако сте изправени пред отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, не се колебайте да се свържете с екипа на Delikti.bg. Ние ще защитим Вашите права и ще се борим за справедливо решение.
Изображение: Pixabay
